Ο μεταστατικός καρκίνος ουροδόχου κύστης αντιμετωπίζεται με φάρμακα που δρουν σε όλο τον οργανισμό. Για τους ασθενείς που μπορούν να λάβουν θεραπεία, η πρώτη επιλογή σήμερα είναι ο συνδυασμός enfortumab vedotin με pembrolizumab, ενώ η χημειοθεραπεία μαζί με nivolumab, η συντήρηση με avelumab και η στοχεύουσα θεραπεία έχουν τη δική τους θέση σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Τι σημαίνει μεταστατικός καρκίνος ουροδόχου κύστης
Μεταστατικός λέγεται ο καρκίνος που ξεκίνησε από την ουροδόχο κύστη και έχει εξαπλωθεί σε άλλο σημείο του σώματος. Οι συχνότερες θέσεις είναι οι λεμφαδένες της πυέλου και της κοιλιάς, οι πνεύμονες, το ήπαρ και τα οστά.
Η μεταστατική νόσος μπορεί να διαπιστωθεί ήδη κατά τη διάγνωση ή να εμφανιστεί αργότερα, ως υποτροπή μετά από προηγούμενη θεραπεία. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο όπου έχει εξαπλωθεί. Για τα αρχικά στάδια, τη διάγνωση και την τοπική θεραπεία, δείτε τη σελίδα για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης.
Ποιος είναι ο στόχος της θεραπείας
Όταν η νόσος έχει εξαπλωθεί, η θεραπεία πρέπει να φτάσει σε όλα τα σημεία όπου υπάρχουν καρκινικά κύτταρα. Γι’ αυτό στηρίζεται στη συστηματική θεραπεία και όχι μόνο σε επεμβάσεις στην ίδια την κύστη.
Στο στάδιο αυτό η πλήρης ίαση δεν ήταν συνήθως εφικτή. Οι σύγχρονοι συνδυασμοί ανοσοθεραπείας με στοχεύουσα θεραπεία ή χημειοθεραπεία όμως μπορεί να ελέγξει τη νόσο για πολύ μεγάλο διάστημα, να ανακουφίσει τα συμπτώματα και να παρατείνει τη ζωή για πολλά χρόνια, ώστε να επιτευχθεί η λεγόμενη «λειτουργική ίαση». Όπου χρειάζεται, προστίθενται ακτινοθεραπεία σε συγκεκριμένο σημείο ή φάρμακα που προστατεύουν τα οστά.
Τι εξετάζεται πριν από την επιλογή θεραπείας
Η επιλογή του σχήματος βασίζεται σε στοιχεία τόσο του όγκου όσο και του ασθενούς:
- Ιστολογική επιβεβαίωση και σταδιοποίηση: βιοψία και απεικονιστικός έλεγχος, ώστε να τεκμηριωθεί ο τύπος και η έκταση της νόσου.
- Καταλληλότητα για χημειοθεραπεία με πλατίνα: αξιολογείται σε κάθε ασθενή και καθορίζει αν μπορεί να χορηγηθεί cisplatin ή carboplatin, καθώς και αν ισχύει η ένδειξη του συνδυασμού enfortumab vedotin με pembrolizumab.
- Μοριακός έλεγχος: ανιχνεύει αλλοιώσεις, όπως στο γονίδιο FGFR3, που ανοίγουν τον δρόμο για στοχεύουσα θεραπεία σε επόμενη γραμμή. Περισσότερα για τη διαδικασία θα βρείτε στο άρθρο για τον μοριακό έλεγχο του όγκου.
Η θεραπεία πρώτης γραμμής σήμερα
Για τους ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία για τη μεταστατική νόσο και μπορούν να λάβουν χημειοθεραπεία με πλατίνα, το πρότυπο πρώτης γραμμής είναι ο συνδυασμός enfortumab vedotin με pembrolizumab.
Το enfortumab vedotin είναι συζευγμένο αντίσωμα-φάρμακο: το αντίσωμα προσδένεται στη νεκτίνη-4, μια πρωτεΐνη στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων, εισέρχεται σε αυτά και απελευθερώνει μια κυτταροτοξική ουσία που τα καταστρέφει. Το pembrolizumab είναι ανοσοθεραπεία (αναστολέας PD-1) που βοηθά το ανοσοποιητικό σύστημα να αναγνωρίσει και να επιτεθεί στον όγκο.
Σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία με πλατίνα, ο συνδυασμός σχεδόν διπλασίασε τη διάμεση συνολική επιβίωση (31,5 έναντι 16,1 μήνες, HR 0,47) και τη διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου (12,5 έναντι 6,3 μήνες, HR 0,45). Ο συνδυασμός χορηγείται ενδοφλέβια σε κύκλους των τριών εβδομάδων: το enfortumab vedotin την 1η και την 8η ημέρα και το pembrolizumab την 1η ημέρα. Το enfortumab vedotin συνεχίζεται όσο ελέγχει τη νόσο και είναι ανεκτό. Στη μελέτη EV-302 το pembrolizumab χορηγήθηκε για έως 35 κύκλους (περίπου δύο χρόνια).
Όταν ο συνδυασμός δεν είναι η κατάλληλη επιλογή
Αν ο συνδυασμός enfortumab vedotin και pembrolizumab δεν μπορεί να χορηγηθεί, υπάρχουν δύο τεκμηριωμένες εναλλακτικές:
- Nivolumab με cisplatin και gemcitabine, για ασθενείς που μπορούν να λάβουν cisplatin.
- Χημειοθεραπεία με πλατίνα και στη συνέχεια θεραπεία συντήρησης με avelumab, όταν η νόσος δεν εξελίσσεται μετά από τέσσερις έως έξι κύκλους χημειοθεραπείας.
Η συντήρηση με avelumab αύξησε τη διάμεση συνολική επιβίωση από 14,3 σε 21,4 μήνες σε σύγκριση με τη βέλτιστη υποστηρικτική φροντίδα μόνο, και την επιβίωση στο ένα έτος από 58,4% σε 71,3%.
Θεραπεία μετά την πρώτη γραμμή
Όταν η νόσος εξελιχθεί, η επόμενη θεραπεία εξαρτάται από όσα έχουν προηγηθεί και από τα χαρακτηριστικά του όγκου. Σε ασθενείς με κατάλληλες αλλοιώσεις του γονιδίου FGFR, που έχουν ήδη λάβει ανοσοθεραπεία με αναστολέα PD-1 ή PD-L1 για τη μεταστατική νόσο, μπορεί να χορηγηθεί η στοχεύουσα θεραπεία με erdafitinib, ένα φάρμακο που λαμβάνεται από το στόμα. Στη μελέτη THOR, η διάμεση συνολική επιβίωση με erdafitinib ήταν 12,1 μήνες, έναντι 7,8 μηνών με χημειοθεραπεία (docetaxel ή vinflunine).
Το enfortumab vedotin ως μονοθεραπεία έχει επίσης έγκριση για ασθενείς που έχουν ήδη λάβει χημειοθεραπεία με πλατίνα και ανοσοθεραπεία. Η σειρά των θεραπειών σχεδιάζεται από την αρχή, ώστε κάθε επιλογή να αφήνει ανοιχτό τον δρόμο για την επόμενη.
Παρενέργειες και παρακολούθηση
Ο συνδυασμός enfortumab vedotin με pembrolizumab έχει διαφορετικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών από την κλασική χημειοθεραπεία. Στις συχνότερες ανήκουν ο κνησμός, η διάρροια, η απώλεια μαλλιών, η κόπωση και η περιφερική αισθητική νευροπάθεια, που εκδηλώνεται συνήθως με μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα σε χέρια και πόδια. Πολύ συχνές είναι επίσης η μείωση της όρεξης και του βάρους, η ναυτία, η αναιμία, το εξάνθημα, η αλλαγή στη γεύση (δυσγευσία), η ξηρότητα του δέρματος και των ματιών, η αύξηση των ηπατικών ενζύμων και του σακχάρου και η υπολειτουργία του θυρεοειδούς.
Επειδή η θεραπεία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές, σπάνια και απειλητικές για τη ζωή δερματικές αντιδράσεις, κυρίως στους πρώτους κύκλους, κάθε αλλαγή στο δέρμα, αλλά και πυρετός ή συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη, αναφέρονται αμέσως στον θεράποντα ιατρό. Το pembrolizumab, όπως κάθε ανοσοθεραπεία, μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδεις αντιδράσεις σε διάφορα όργανα, που αντιμετωπίζονται καλύτερα όταν αναγνωρίζονται έγκαιρα. Περισσότερα για αυτές θα βρείτε στο άρθρο για τις παρενέργειες της ανοσοθεραπείας. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας γίνονται τακτικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις (μεταξύ αυτών ηπατική βιοχημεία), έλεγχος σακχάρου και θυρεοειδούς και απεικονιστικός έλεγχος για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης.
Ο ρόλος του Παθολόγου-Ογκολόγου
Ο Παθολόγος-Ογκολόγος αξιολογεί την έκταση και τα χαρακτηριστικά της νόσου, επιλέγει το κατάλληλο σχήμα και τη σειρά των θεραπειών, οργανώνει την παρακολούθηση και αντιμετωπίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνεργάζεται με τον ουρολόγο, τον ακτινοθεραπευτή-ογκολόγο και τον παθολογοανατόμο, ώστε κάθε απόφαση να στηρίζεται σε πλήρη εικόνα της νόσου και των αναγκών του ασθενούς.
Συχνές Ερωτήσεις
Πού δίνει μεταστάσεις ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης;
Συχνότερα εξαπλώνεται σε λεμφαδένες της πυέλου και της κοιλιάς, στους πνεύμονες, στο ήπαρ και στα οστά. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο όπου έχει εξαπλωθεί η νόσος.
Θεραπεύεται ο μεταστατικός καρκίνος ουροδόχου κύστης;
Στο στάδιο αυτό η πλήρης ίαση δεν ήταν συνήθως εφικτή. Οι σύγχρονοι συνδυασμοί ανοσοθεραπείας με στοχεύουσα θεραπεία ή χημειοθεραπεία όμως μπορεί να ελέγξει τη νόσο για πολύ μεγάλο διάστημα, να ανακουφίσει τα συμπτώματα και να παρατείνει τη ζωή για πολλά χρόνια, ώστε να επιτευχθεί η λεγόμενη «λειτουργική ίαση».
Ποιο είναι το προσδόκιμο ζωής;
Δεν υπάρχει ένας αριθμός που να ισχύει για όλους, γιατί η πορεία εξαρτάται από την έκταση της νόσου, τη γενική κατάσταση και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Στη μελέτη EV-302, με τον συνδυασμό enfortumab vedotin και pembrolizumab, η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 31,5 μήνες, έναντι 16,1 μηνών με χημειοθεραπεία.
Ποια είναι τα στάδια του καρκίνου ουροδόχου κύστης;
Ο καρκίνος ουροδόχου κύστης σταδιοποιείται από το 0 έως το IV με το σύστημα TNM. Στο στάδιο 0 ο όγκος δεν έχει διηθήσει τα βαθύτερα στρώματα του τοιχώματος της κύστης, ενώ στα επόμενα στάδια διηθεί βαθύτερα και μπορεί να επεκταθεί σε γειτονικούς ιστούς και λεμφαδένες. Στο στάδιο IV ο όγκος έχει επεκταθεί στο τοίχωμα της πυέλου ή της κοιλιάς ή σε μακρινούς λεμφαδένες (IVA) ή σε άλλα όργανα, όπως τα οστά, το ήπαρ ή οι πνεύμονες (IVB). Ο μεταστατικός καρκίνος ανήκει στο στάδιο IV.
Ποια είναι η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου ουροδόχου κύστης;
Η θεραπεία είναι κυρίως συστηματική. Για τους ασθενείς που μπορούν να λάβουν χημειοθεραπεία με πλατίνα, πρώτη επιλογή είναι ο συνδυασμός enfortumab vedotin με pembrolizumab. Εναλλακτικά χρησιμοποιείται χημειοθεραπεία με πλατίνα, είτε μαζί με nivolumab είτε ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με avelumab. Σε επόμενη γραμμή, σε όγκους με αλλοιώσεις του γονιδίου FGFR3, μπορεί να χορηγηθεί στοχεύουσα θεραπεία με erdafitinib.
Ποιες παρενέργειες έχει η χημειοθεραπεία στον καρκίνο ουροδόχου κύστης;
Με τον συνδυασμό gemcitabine και cisplatin, πολύ συχνές είναι, μεταξύ άλλων, η ναυτία ή ο έμετος, η ωχρότητα και η δύσπνοια από αναιμία, οι μώλωπες και οι αιμορραγίες από ούλα ή μύτη, ο πυρετός και τα συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη, η αραίωση ή απώλεια μαλλιών, το οίδημα σε πρόσωπο, χέρια και πόδια και οι αλλαγές στη λειτουργία των νεφρών και του ήπατος και στην ακοή. Ο συνδυασμός enfortumab vedotin με pembrolizumab έχει διαφορετικό προφίλ, με συχνότερα τον κνησμό, τη διάρροια, την απώλεια μαλλιών, την κόπωση και την περιφερική αισθητική νευροπάθεια. Κάθε αλλαγή στο δέρμα και κάθε πυρετός αναφέρονται αμέσως στον θεράποντα ιατρό.
Σχετικά με τον Δρ. Μαρίνο Τσιατά
Ο Δρ. Μαρίνος Τσιατάς είναι Παθολόγος-Ογκολόγος με διεθνή εμπειρία στην ανοσολογία και την ανοσοθεραπεία του καρκίνου. Στην Athens Cancer Clinic εστιάζει στην εξατομικευμένη αντιμετώπιση των ουρογεννητικών όγκων και στη σύγχρονη συστηματική θεραπεία. Μπορείτε να δείτε αναλυτικά το βιογραφικό του.
Αν επιθυμείτε να συζητήσετε τις θεραπευτικές επιλογές στη δική σας περίπτωση ή μια δεύτερη γνώμη, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την κλινική.
Πηγές
- Powles T, Valderrama BP, Gupta S, et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer. N Engl J Med. 2024;390(10):875-888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446675/
- Powles T, Bellmunt J, Comperat E, et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on first-line therapy in advanced urothelial carcinoma. Ann Oncol. 2024;35(6):485-490. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38490358/
- van der Heijden MS, Sonpavde G, Powles T, et al. Nivolumab plus Gemcitabine-Cisplatin in Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2023;389(19):1778-1789. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870949/
- Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2020;383(13):1218-1230. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32945632/
- Loriot Y, Matsubara N, Park SH, et al. Erdafitinib or Chemotherapy in Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2023;389(21):1961-1971. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870920/
- European Medicines Agency. Padcev (enfortumab vedotin): Περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος. https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/padcev-epar-product-information_en.pdf
- European Medicines Agency. Balversa (erdafitinib): EPAR. 2024. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/balversa
- American Cancer Society. Bladder Cancer Stages. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/detection-diagnosis-staging/staging.html
- Cancer Research UK. Gemcitabine and cisplatin (GC). https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/treatment/drugs/gc-gemcis
- Cancer Research UK. What is metastatic bladder cancer? 2025. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/bladder-cancer/metastatic/what-is
Σημείωση: Το παρόν άρθρο έχει αποκλειστικά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αποτελεί ιατρική γνωμάτευση, διάγνωση ή υποκατάστατο της συμβουλής του θεράποντος ιατρού. Για οποιαδήποτε απόφαση σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπεία ή τη φαρμακευτική αγωγή, απευθυνθείτε στον ιατρό σας.
